支气管哮喘

  【概述】

  由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

  【临床表现】

  发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。

  【典型体征】

  发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

  【辅助检查】

  1.血常规、尿常规、便常规检查

  2.肝炎病毒检测

  3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

  4.动脉血气分析

  5.过敏原检查

  6.痰细菌培养+药敏实验

  7.心电图检查

  8.胸部影像学检查(CR或CT)

  9.肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

  10.确诊的检查：过敏原检查;肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

  【诊断、鉴别诊断】

  一、诊断

  1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。

  2.发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。

  3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解

  4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

  5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：

  (1)支气管激发试验或运动试验阳性。

  (2)支气管舒张试验阳性。

  (3)呼气峰值流速(PEF)日内变异或昼夜流动率≥20%。

  符合1-4条或4.5条者，可以诊断为支气管哮喘。

  二、鉴别诊断

  1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。

  2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。

  3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。

  4.变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

  【治疗】

  1.急性发作期治疗

  (1)氨茶碱：氨茶碱0.1～0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4～6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴(20～30min)，继以维持量每小时0.6～0.8mg/Kg溶于液体中静滴。(如以60公斤成人为例，我科建议采用250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100毫升中40—60分钟点完，后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小时内点完，或减半6小时内点完。)

  (2)β2受体激动剂，口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。

  (3)抗胆碱能药：溴化异丙托品(爱全乐)雾化吸入。

  (4)茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80～160mg/d，氢化可的松400～1000mg/d或地塞米松10～20mg/d静滴。

  (5)应用止咳、祛痰剂(沐舒坦或氨溴索)。

  (6)选用适当的抗生素控制感染。

  (7)吸氧。

  2.重症哮喘(哮喘持续状态的治疗)

  (1)糖皮质激素静注、静滴。

  (2)茶碱类药物静注、静滴继而口服。

  (3)β2受体激动剂吸入或口服。

  (4)补液2000～3000毫升/日。

  (5)吸氧。

  (6)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

  (7)严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。

  3.缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议(GINA)提出三度四级治疗方案治疗。

  【监测指标】

  1.血气分析

  2.呼吸困难的症状

  3.肺部体征

  【出院标准】

  1.最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状

  2.哮喘发作次数减至最少

  3.无需因哮喘而急诊

  4.最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂

  5.没有活动(包括运动)限制

  6.PEF昼夜变异率<20%

  7.PEF正常或接近正常

  8.最少或没有药物不良反应

  【出院医嘱】

  1.避免与危险因素的接触;

  2.坚持长期治疗;

  3.预防感染;

  4.定期随防。

  慢性支气管炎

  【概述】

  慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。

  【临床表现】

  1.病史 患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长。

  2.症状：

  (1)咳嗽：分泌物聚积支气管内、粘膜充血水肿、异物刺激，晨起时较多，白天少，临睡前有阵咳;

  (2)咳痰：清晨较多---睡眠时蓄积痰液;副交感神经兴奋，分泌物增多;变动体位时痰多，偶有痰中带血，感染时为脓痰

  (3)喘息或气短：喘息性支气管炎时有喘息，哮鸣音，早期无气短，并发肺气肿时有不同程度气短。

  3.体症：

  (1)早期可无异常体症;

  (2)急性发作期背部及肺底有干湿罗音，咳嗽后减少或消失，位置不固定;

  (3)喘息性可听到哮鸣音，呼气延长。

  【辅助检查】

  1.血常规、尿常规、便常规检查

  2.肝炎病毒检测

  3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

  4.动脉血气分

  5.胸部影像学检查(CR或CT)

  6.痰细菌培养+药敏

  7.痰查结核菌

  8.肺功能检查

  【诊断、鉴别诊断】

  一、诊断

  患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。

  分型：

  单纯型---咳、痰

  喘息型---咳、痰、喘，哮鸣音

  分期：

  急性发作期---一周内脓痰、发烧、痰量多，咳、痰、喘之一

  慢性迁延期---咳、痰、喘迁延一个月以上

  临床缓解期---症状缓解或消失，偶有轻咳，少量痰液，达二个月以上

  二、鉴别诊断

  支气管哮喘：发病年龄多为幼年与青年，起病突然，为可逆性，无咳痰史

  支气管扩张：咳、痰反复发作，大量脓痰、反复咯血，罗音位 于下部，位置较固定，杵状指趾。X-ray常见纹理紊乱，卷发样，确诊靠造影、HRCT

  肺结核：结核中毒症状，发烧、盗汗、乏力、消瘦、咯血;X-ray检查，痰查结核均可确诊

  肺癌：年龄40岁以上，多年吸烟者，刺激性干咳，痰中带血。X-ray块影，阻塞性肺炎，痰查瘤细胞、支气管镜可确诊

  矽肺(硅沉着病)及其他尘肺：职业。X-ray可见矽结节，肺门影大，网状纹理

  【治疗】

  1.急性发作期

  (1)控制感染：选用敏感抗生素，根据痰培养+药敏结果静脉给药，感染控制后及时停用广谱抗生素，尽量选用窄谱抗生素。口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素

  (2)止咳祛痰：可选用沐舒坦、氨溴索、富露施等。

  (3)解痉平喘：可用氨茶碱和β2-受体激动剂、溴化异丙托品(爱喘乐)。

  (4)氧疗。

  2.缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。

  【监测指标】

  1.血常规

  2.肺功能

  3.影像学(CR或CT)

  4.肺部体征

  5.咳痰喘症状

  6.动脉血气分

  【出院标准】

  1.症状与体征改善

  2.肺功能好转

  3.呼衰纠正

  【出院医嘱】

  1.巩固治疗

  2.预防感染

  3.家庭氧疗

  4.休息

  5.随防